민영의료보험에 가입해도 보상을 못 받는 경우

민영의료보험에 가입했더라도 보험금을 받지 못하는 경우가 있습니다. 보험금이 전혀 지급되지 않거나, 혹은 보험금의 일부만 지급됩니다.

  1. 약관에서 보상하지 않는 손해

민영의료보험에서는 약관에서 보상하지 않는 손해를 네거티브 방식으로 규정하고 있습니다. 즉 요추 및 기타 추간판 또는 신경계 질환을 제외한 나머지 질병을 보장한다는 식으로 표현합니다. 따라서 약관에서 보상하지 않는 손해로 정한 질병의 경우에는 보장을 받을 수 없습니다.

  1. 연간 보장한도일을 넘는 의료비나 간병비

질병별로 보험금을 정액 지급하지 않고 치료 일수에 따라 실제 치료비 또는 일당액을 지급하는 보장항목은 연간 한도일이 정해져 있습니다. 연간 한도일은 상품 및 보장항목에 따라 달라지는데, 보통 180일인 경우가 많습니다. 연간 보장한도일을 넘는 의료비나 간병비는 지급되지 않습니다.

  1. 통원치료비에서 자기부담금

민영의료보험에서 통원치료비를 보장받기로 하였다면 1일당 통원비에서 5천원을 공제합니다. 또한 생명보험사의 민영의료보험은 처방조제비에서도 처방전당 3,000원을 공제합니다.

  1. 상급병실을 이용할 때 기준병실료와의 차액

민영의료보험에서는 병실료를 보장받을 수 있는데, 상급병실을 이용한다면 기준병실료와의 차액은 보상하지 않습니다. 기준병실에 대한 정의는 보험사마다 다른데, 보통 4~6인실을 말합니다만 일부 보험사는 2~4인실도 기준병실로 인정합니다.

  1. 가입 후 90일 동안 암 보장

생명보험사나 손해보험사 모두 암보장은 가입 후 90일이 지나야만 보장을 받을 수 있습니다. 따라서 암보험에 가입한 후 90일이 지난 후 암으로 진단받는 경우에만 보험금을 지급합니다. 만일 90일이 지나기 전에 암으로 진단된다면 기존에 납입한 보험료를 환급하고 보험 계약은 해지됩니다.

  1. 계약전 알릴의무를 위반한 경우

민영의료보험에 가입할 때 보험사가 질문하는 내용이 있습니다. 운전 여부, 3개월 이내 및 5년 이내의 병력, 위험한 취미, 신체장애 여부 등이 모든 보험사에 공통되는 질문인데, 이를 사실과 다르게 대답하면 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 특히 병력이 있을 경우에는 빼지 말고 대답해야 됩니다.

  1. 계약이 실효된 상태에서 발생한 질병

보험료를 응당히 내야 하는 날이 속한 달의 다음 달 말일까지 보험료를 미납하면 보험계약은 실효가 됩니다. 예를 들어 2월 15일날 보험료를 내야 하는데 3월31일까지 내지 못하면 실효가 됩니다. 실효 상태에서 발생한 질병에 대해서는 보험금을 받을 수 없습니다. 그러나 실효되기 전에 발생한 질병에 대해서는 보험금을 받을 수 있습니다.